ESTUDO DIRIGIDO – CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
Leia atentamente e analise bem os dois casos clínicos abaixo. Depois abra “Constipação Intestinal RBM 2010[1]” e confira o trecho sobre tratamento farmacológico. Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes. Em seguida responda as perguntas do estudo dirigido. Durante o exercício vale a pena deixar aberto o arquivo “Constipação: atendimento farmacêutico”, que lista a apresentação comercial de diversos produtos discutidos .
1 caso clínico – KÉSIA L. DE MAGNÉSIA
Leia o caso clínico abaixo. Você conhece pacientes com sintomas parecidos?
A Sra. Késia, 47 anos, professora do ensino primário, compareceu à consulta com queixa de desconforto abdominal. Ela relata que há mais de 10 anos apresenta sensação de “peso” no abdome, que “está sempre inchado”. Esporadicamente há piora dos sintomas, com surgimento de cólicas na fossa ilíaca esquerda e hiporexia. O quadro tem permanecido estável neste período, e ela nega diarréia, emagrecimento ou presença de sangue visível nas fezes.
Ela evacua diariamente, mas as fezes estão sempre endurecidas, é necessário bastante esforço e ela tem a sensação evacuação incompleta.
A paciente está em tratamento de hipertensão arterial (verapamil 80 mg TID), depressão (nortriptilina 100 mg à noite) e osteopenia (carbonato de cálcio 1.250 mg MID). É sedentária, costuma almoçar na cantina da escola e geralmente de manhã sai de casa correndo atrasada para o trabalho. Muitas vezes tem vontade de evacuar depois do almoço, mas as instalações sanitárias da escola não são muito limpas e ela “deixa para quando chegar em casa”.
Uma amiga “receitou” uma geléia natural (Tamarine®) e a vizinha recomendou chá de sene, mas ela ouviu dizer que mesmo as substâncias naturais podem trazer prejuízos à saúde.
O exame físico revelou apenas fezes no cólon descendente.
1) A Sra. Késia evacua diariamente. Ela tem constipação intestinal? Justifique.
Sim, pois pacientes com dificuldade de evacuar associada a sensação permanente de evacuação incompleta, mesmo com freqüência de evacuações normal, são considerados constipados. Vale lembrar que os sintomas devem estar presentes por 6 meses para que seja feito o diagnóstico de constipação intestinal.
2) Dos sintomas que ela apresenta, quais poderiam ser atribuídos ao hábito intestinal?
Desconforto abdominal, sensação de “peso” no abdome, aumento de volume do abdome, cólicas na fossa ilíaca esquerda, hiporexia, fezes endurecidas, grande esforço para evacuar, sensação de evacuação incompleta.
Não. Sinais e sintomas de alarme são história recente de alteração do hábito intestinal (o que não é o caso da paciente, cujo quadro de constipação está estável há cerca de 10 anos), especialmente em pacientes idosos (os com mais de 50 anos merecem
atenção redobrada). A presença de quadro clínico semelhante tornaria necessária a investigação de causas orgânicas, como câncer colorretal.
4) O quadro de constipação intestinal poderia estar sendo provocado ou agravado pelos medicamentos que ela utiliza? Neste caso, substitua os medicamentos sobre os quais você já tem domínio (o antihipertensivo e - se você já estudou – o antidepressivo e o carbonato de cálcio).
Sim.
A nortriptilina, um antidepressivo tricíclico usado pela paciente, tem constipação como efeito colateral raro. É um dos tricíclicos com menos efeitos colaterais. Os inibidores da recaptação da serotonina também podem cusar constipação, mas substituir a nortriptilina por um ISRS é uma opção considerável.
O verapamil, anti-hipertensivo antagonista do cálcio, é usado pela paciente e também pode ocasionar obstipação. Ao buscar outro medicação para substití-lo, é importante saber que metildopa, beta-bloqueadores e diuréticos também podem causar constipação. Boas alternativas a essa paciente seriam inibidores da ECA (como captopril ou enalapril) ou antagonistas do receptor da angiotensina II (como losartano).
Os sais de cálcio, como carbonato de cálcio, também têm constipação como um dos possíveis efeitos colaterais. Há outras drogas usadas para profilaxia da osteoporose, que inibem reabsorção óssea e atividade osteoclástica e não causam contipação, e que portanto poderiam substituir o carbonato de cálcio, como o clodronato e pamidronato. O alopurinol, opção mais barata, também pode causar obstipação.
5) Você acha que é possível melhorar o hábito intestinal da paciente sem a prescrição de medicamentos para este fim? Cite algumas medidas não farmacológicas que se aplicam ao caso dela.
Sim, pois ela estava em uso de três medicações que têm como efeito adverso constipação intestinal, e ainda não havia adotado as medidas dietéticas e comportamentais que melhoram o hábito intestinal.
É recomendável a instrução de uma dieta rica em fibras (20 a 30 g/dia). Do total de fibras ingeridas, aproximadamente dois terços devem ser fibras insolúveis e um terço de fibras solúveis. Para seguir esta recomendação o paciente teria de substituir os produtos elaborados com farinha refinada por produtos integrais (pães e cereais), substituir os sucos artificiais por de frutas naturais e substituir parte das carnes (como fonte de proteínas) por legumes.
O uso de probióticos (como leite fermentado contendo Lactobaicillus casei) e a ingestão de ao menos 1,5L de líquidos também são benéficos.
A prática de exercícios físicos também pode ajudar, mas isso ainda não foi comprovado por evidências científicas.
Recomendação de obediência ao reflexo da evacuação é a abordagem inicial mais simples.
Adicionalmente, a recomendação de ir ao banheiro após uma refeição (de preferência a matinal) e iniciando o esforço para evacuar (15 a 20 minutos), costuma auxiliar no restabelecimento da resposta adequada ao reflexo gastrocólico. Esse processo, convém lembrar, é demorado e exige a completa aderência do paciente.
Leia o texto abaixo, sobre uso de fibras na dieta.
Uma dieta rica em fibras forma um bolo fecal volumoso, o que estimula a evacuação.
As fibras insolúveis, presentes no farelo de trigo, grãos integrais e verduras, são pouco fermentáveis e aumentam a absorção de água, acelerando o tempo de trânsito intestinal.
Já as fibras solúveis - frutas, verduras, leguminosas e o farelo de aveia - retardam o esvaziamento gástrico e o trânsito intestinal. São altamente fermentáveis, alteram o metabolismo do cólon e aumentam o bolo fecal, estimulando a evacuação.
As fibras devem ser ingeridas preferencialmente a partir de alimentos: hortaliças em geral (alface, agrião, rúcula, mostarda, brócolis, almeirão, repolho, entre outros) e frutas com casca e/ou bagaço e com maior teor laxativo (exemplo do abacaxi, laranja, mamão e ameixa), cereais integrais, aveia, linhaça entre outros. Se bem tolerados pelo paciente, esses alimentos devem ser ingeridos na forma crua.
A associação de alimentos laxativos, tais como iogurte adicionado de linhaça e ameixa, e leite com aveia na forma de mingau, é uma alternativa para melhorar a aceitação e a ingestão de fibras, e mostra-se benéfica no controle da constipação.
Considere que a paciente seguiu suas orientações e melhorou “50%”. Vamos analisar as alternativas do tratamento farmacológico:
6) A Sra. Késia tem alguma contra-indicação para utilizar incrementadores (expansores, formadores) do bolo fecal?
Não. As contra-indicações são suspeita de oclusão intestinal, impactação, mudanças de hábito intestinal súbitas de causa desconhecida, dificuldade de deglutição e abdome agudo.
Obs: Os formadores do bolo fecal constituem as fibras alimentares, definidas como substâncias que resistem a digestãochegando ao cólon em grande parte inalterada. São substâncias capazes de reter água na sua estrutura, aumentando o volume fecal, diminuindo sua consistência e facilitando a evacuação.
Exemplos:
• Ágar
• Metilcelulose
• Fibras dietéticas
• Plantago ovata (Agiolax), Plantago psyllium (Metamicil), Plantago indica (Fibracap)
• Carmelose
7) Há razões para utilizar estes produtos em vez das fibras da dieta? Justifique, considerando preço, comodidade e evidências de eficácia[2]. (Esta resposta pode ser “sim” ou “não”; depende da sua argumentação e preferências da paciente).
Sim. Fibras alimentares teriam o mesmo efeito que esses produtos, mas é mais fácil utilizá-los diariamente do que garantir uma dieta rica em fibras todos os dias. Podem ser úteis em pacientes com dificuldade de aceitação de verduras e frutas. Quanto ao preço, eles também não seriam uma barreira, conforme exemplificado a seguir.
Psylium: R$1,35 cada sachê. Se for usado 1 sachê ao dia, o tratamento mensal ficaria em R$40,00. O custo mensal de alimentos ricos em fibras pode ser mais alto que o preço do tratamento medicamentoso.
8) Vocês decidiram tentar utilizar um produto desta classe. Faça uma prescrição, com o nome comercial e posologia.
Uso oral:
Psylium 1 pote (ou 30 sachets) por mês. Uso contínuo.
Tomar 1 sachet (ou 6g) por dia, diluído em um copo d’água. Beber bastante água durante o dia.
Observação: a dose máxima é e sachets/dose, 3 vezes ao dia.
9) Explique a ela os motivos pelos quais ela deverá utilizar doses menores inicialmente e aumentar a ingestão de líquidos. Aproveite e explique as razões pelas quais ela poderá apresentar piora da distensão abdominal e flatulência.
Ela deve começar com doses menores para evitar diarréia, e deve aumentar a ingestão de líquidos para que não ocorra obstrução a nível do esôfago ou intestino. Poderá piorar a distenção abdominal pois são formadas fezes com maior volume. A flatulência se deve ao aumento do número de bactérias no intestino.
10) Vocês pretendem manter o tratamento durante quanto tempo? Justifique.
Pretendemos mantê-lo a longo prazo. As fibras alimentares são próprias para a suplementação da dieta pobre em fibras como tratamento coadjuvante da constipação funcional e podem ser usadas por tempo indeterminado, já que incentivam a evacuação através da promoção de estímulo fisiológico.
Depois de dois meses a Sra. Késia retornou ao consultório relatando que no 5º dia de tratamento continuava sem evacuar e apresentou significativa piora da distensão abdominal. No meio da noite teve que ir ao serviço de urgência para “fazer uma lavagem”. Conseguiu eliminar grande quantidade de fezes endurecidas e desistiu de usar a sua prescrição.
11) Explique que problema deve ter ocorrido, e como poderia ter sido evitado.
Não encontrei essa informação na bibliografia sugerida, mas acredito que pode ter ocorrido impactação fecal, e que poderia ter sido evitada se a paciente tivesse tido uma hidratação vigorosa.
12) No serviço de urgência provavelmente eles utilizaram uma solução de glicerina a 12% (“clister glicerinado”). Qual o mecanismo de ação? Em que situações ele pode ser utilizado em casa[3]? Quais os efeitos adversos mais importantes?
Os laxantes osmóticos (grupo no qual a glicerina está inserida) sequestram a água do sangue através da mucosa do cólon e da luz intestinal por osmose fluidificando as fezes. Além desse mecanismo, outros podem também contribuir para a ação catártica, incluindo a produção de mediadores inflamatórios como o fator de ativação plaquetária (FAP) e o óxido nítrico (NO). A glicerina, especificamente, atua como higroscópico e lubrificante quando utilizada por via retal. Ela tem efeito em 15 a 30 minutos. Na pediatria, a glicerina pode ser usada em casa em dose única e esporádica, em situações de claro sofrimento e dificuldade de evacuar.
Não encontrei informações referentes à glicerina. Os açúcares pouco absorvíveis (manitol, sorbitol, lactulose) não devem ser utilizados como tratamento de rotina da constipação, devendo seu uso ser restrito a condições especiais, como o tratamento da encefalopatia portossistêmica com a lactulose ou o preparo do cólon para a colonoscopia com o manitol.
13) Vocês decidiram tentar outra estratégia: um agente osmótico. Você está em dúvida entre prescrever um laxante osmótico salino (como o hidróxido de magnésio), um açúcar pouco absorvível (como lactulose) ou o polietilenoglicol (PEG). Uma revisão recente da Biblioteca Cochrane[4] provavelmente vai auxiliar sua escolha entre lactulose e polietilenoglicol. Faça uma prescrição de um deles; se for o PEG, você terá que mandar manipular envelopes com 15 mg (e cuidado para não confundir com a prescrição de PEG para diluir na solução de 2 a 4 litros utilizados para o preparo de colonoscopia).
Optamos pelo uso do hidróxido de magnésio, pois têm sido extensivamente usados e são relativamente seguros, enquanto o PEG é uma opção terapêutica a ser considerada, embora foi mais empregado em soluções balanceadas de eletrólitos para limpeza do cólon em preparação para exames de colonoscopia ou cirurgia. Se a escolha fosse feita apenas entre o PEG e a lactulona, eu optaria pelo PEG pois, de acordo com o estudo Cochrane, pacientes que o utilizaram tiveram melhores desfechos clínicos do que os que usaram a lactulona.
Uso oral:
Hidróxido de magnésio uso contínuo
Tomar 30ml ao dia com bastante água, em horário fixo (esclher um dos dois: pela manhça ou ao deitar).
14) A Sra. Késia se queixou do preço e você decidiu prescrever hidróxido de magnésio. Antes confira se ela tem alguma contra-indicação; em seguida faça uma prescrição.
Já havia optado por hidróxido de mahnésio anteriormente. Vide questão 13.
Leia agora o texto abaixo, sobre uso de laxativos.
SANTOS JÚNIOR JCM. Constipação Intestinal.
Rev bras Coloproct, 2005;25(1):79-93.
O laxante tem sido prescrito não só como constituinte das fórmulas para emagrecimento, mas também para promover desintoxicação, a limpeza orgânica (cólonterapia) com a finalidade de proteção da pessoa contra os efeitos nocivos dos ingredientes fecais - produtos naturais da digestão e da decomposição _ bem como para "tratar" a constipação. A recomendação não discrimina a idade e é feita sem critérios e de forma abusiva, razão por que, em vista de uma ação paradoxal, essas drogas pioram a constipação.
É observação comum a necessidade, pelo menos entre os que fazem uso crônico de laxativos, de doses crescentes do mesmo produto para manter os efeitos inicialmente alcançados, quando não da obrigatoriedade de se recorrer periodicamente a laxantes diferentes para resultados desejáveis numa nítida demonstração da tolerância que progressivamente se estabelece.
As histórias clínicas contadas pelos pacientes constipados são, nesse aspecto, invariavelmente semelhantes, se não iguais, e todos já experimentaram vários dos muitos tipos de laxantes ou purgantes existentes no mercado.
Por outro lado, reconhece-se a possibilidade de que alterações de receptores nervosos mioentéricos e inervação da musculatura circular possam ser provocadas pelo uso crônico de laxantes principalmente os compostos de fenolftaleína (já retirados do mercado pela associação com neoplasias) e os antracênicos (Sena e a Cáscara sagrada).
15)Cite algumas situações em que se pode indicar o uso de laxativos estimulantes em curto prazo. Faça uma prescrição de bisacodil. Teria sido uma boa idéia utilizar este medicamento nos primeiros dias da prescrição dos expansores do bolo fecal?
Laxativos estimulantes podem ser usados a curto prazo, por exemplo, para favorecer a defecação no preparo para exames.
Uso oral:
Bisacodil 5mg 1 cartela
Tomar 2 comprimidos, uma única vez.
Obs: efeito em 6 a 10 horas quando VO e em 1 hora quando via retal.
16) A Sra. Késia voltou a perguntar se há algum mal em utilizar, em longo prazo, os laxativos naturais recomendados pelas amigas. Você explicou que nos medicamentos como “Tamarine®” e “Naturetti®” o princípio ativo é a Sena, um laxativo estimulante. Ela quis saber se é verdade que estes medicamentos provocam problemas “da inervação do intestino”. Você explicou que se acreditava que o uso crônico provocava destruição do plexo miontérico, mas hoje há controvérsias sobre isto. De qualquer modo, você deu a ela este folheto informativo sobre laxativos[5] e ela descobriu outros bons motivos para se evitar o uso crônico dos laxativos estimulantes. Quais foram?
O uso crônico dos laxativos estimulantes pode causar dependência, pois a droga produz algum grau de lesão neurológica e o intestino passa a depender dela para funcionar normalmente. Com isso, o paciente acaba aumentando a dose da droga, e ficando mais sujeito também aos seus efeitos adversos agudos (cólica forte, dor abdominal, diarréia e náuseas).
Hematoquezia | <><><> Perda de peso não intencional de ≥ | <><><>
História familiar (HF) de câncer de cólon | <><><> Pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva | <><><>
HF doença inflamatória intestinal | <><><> Anemia | <><><>
Redução do calibre das fezes | <><><> Constipação de inicio recente em idoso | <><><>
Suspeita de oclusão intestinal, | <><><>
Impactação fecal | <><><>
Constipação súbita de causa desconhecida | <><><>
Dificuldade de deglutição | <><><>
Abdome agudo | <><><>
2 caso clínico – Síbalo DE aLMEIDA pRADO
Leia o caso clínico abaixo e identifique peculiaridades de pacientes idosos.
O Sr. Síbalo de Almeida Prado tem 82 anos e compareceu ao ambulatório queixando “labirintite”, inclusive com quedas e traumatismos graves (já fraturou o punho). Ele sente a cabeça vazia ao se levantar da cama ou do sofá, e nunca tem os sintomas quando está deitado. Já utilizou Vertix®, Vertizine®, Stugeron® e Cronogeron®, sempre sem resultados. Aliás, provocaram resultados sim: tremor nas mãos e rigidez dos braços e pernas que, felizmente, já acabaram.
Durante a revisão dos sistemas na anamnese você verificou que ele utiliza uma vez por semana um medicamento “homeopático (Complexo 46)[6]” que contém Cássia senna e Picosulfato de sódio. Ele passa a semana inteira sem evacuar e no dia do medicamento tem uma diarréia que o deixa aliviado por mais uma semana. Outro médico já proibiu o uso do “homeopático”, mas ele ficou três semanas sem evacuar e desistiu da orientação e do médico.
O Sr. Síbalo disse que come “verduras” (batata, cenoura e mandioca), mas não gosta de tomar líquidos e não costuma ter frutas em casa (ninguém compra). Já utilizou outros medicamentos “naturais” como chá de sena, tamarindo e cáscara sagrada, que aos poucos foram perdendo o efeito.
Ele não apresenta “sinais de alerta” para investigação de constipação nem outros problemas clínicos, exceto hipertensão arterial, para a qual utiliza diariamente furosemida (40 mg) de manhã.
A pressão arterial em decúbito era 120/70 mmHg, a FC era 70 bpm, e não havia alterações no restante do exame físico.
17) Você acha que os problemas de saúde do Sr. Síbalo podem estar interligados? Explique.
Sim. É possível que o paciente esteja desidratado, o que causa sintomas de tontura e constipação. Para tratamento da hipertensão, está em uso de furosemida, diurético de alça que pode causar hipovolemia excessiva e desidratação, hipotensão ortostática, tonteira, vertigem. O uso da medicação homeopática, que causa episódios semanais de diarréia, pode também estar contribuindo com a desidratação.
18) Você acha necessário modificar o tratamento da constipação intestinal? Justifique.
Sim. O complexo 46 é composto principalmente por agentes estimulantes, que não devem ser usados a longo prazo, conforme foi discutido na questão 16.
Vocês decidiram tentar suspender o laxativo. A experiência anterior do paciente mostrou que “dieta rica em fibras” não será suficiente para corrigir o hábito intestinal; a sua experiência anterior (com a Sra. Késia) já mostrou que não é uma boa idéia iniciar expansores do bolo fecal em pacientes com constipação grave, de trânsito lento, que ingerem pouco líquido.
19) O Sr. Síbalo poderia utilizar diariamente óleo mineral? Justifique.
Não. Em idosos existe o risco de refluxo do óleo para a árvore respiratória, além de diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis. Não são recomendados para uso prolongado.
20) Ele tem alguma contra-indicação à utilização de supositórios de glicerina? Como seria a prescrição?
Não, o paciente não tem contra-indicações ao uso dessa medicação (que seriam apendicite, hemorragia retal não diagnosticada e obstrução intestinal).
Uso por via retal:
Supositório de glicerina 4g uso continuo
Utilizar um supositório por dia por via retal e procurar retê-lo até que advenha vontade de defecar.
21) Você acha que ele poderia acrescentar à dieta verduras de folha, mamão, ameixas pretas, linhaça e laranja com bagaço?
Não. Esses alimentos contêm fibras solúveis, que aumentam o volume fecal e retardam o esvaziamento gástrico. Como Sr. Síbalo possui trânsito intestinal lento e provavelmente ingere pouco líquido, essa dieta- que é uma conduta que se assemelha ao uso de drogas expansoras do bolo fecal- não seria adequada. Seria melhor que acrescentasse fibras insolúveis.
22) Você acha que, se necessário, ele poderia usar um laxativo via retal (como o Phosfoenema ou Minilax)[7] uma vez por semana associado ao tratamento acima em vez de utilizar o “homeopático”? Justifique[8].
O Minilax, sim, mas o Phosfoenema, não. Essas medicações são laxantes osmóticos. O Minilax contém sorbitol, que é indicado em constipação idiopática crônica em idosos. Já o Phosfoenema não deve ser usado regularmente em idosos.
Fim do estudo dirigido.
[1] Miranda RC, Dantas Jr JP, Navarro-Rodriguez T. Constipação intestinal funcional. Revista Brasileira de Medicina - Especiais – Especial Clínica Geral 67:12-9, 2010.
[2] Confira na “Analise de Entrevistas” a opinião de um especialista no assunto.
[3] Confira na “Analise de Entrevistas” a opinião de um especialista no assunto.
[4] Confira o texto: Constipação - PEG é melhor que lactulose.
[5] Também disponível em Midiateca>Biblioteca auxiliar> Constipação - Abuso de laxativos.
[6] Também disponível em Midiateca>Biblioteca auxiliar> Constipação – Complexo 46
[7] Confira o texto: Constipação – Phosfoenema e Minilax
[8] Confira na “Analise de Entrevistas” a opinião de um especialista no assunto.
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