O que aprendi de importante na Terapêutica I

Terapêutica I- O que aprendi de importante

1)     Hipertensão Arterial Sistêmica

·         Em hipertensos obesos, a relação entre os aumentos de peso e da pressão arterial é quase linear. Perdas de peso e da circunferência abdominal correlacionam-se com reduções da PA e melhora de alterações metabólicas associadas.

·         Dentre os diuréticos, os tiazídicos são os mais usados no tratamento da hipertensão. Os diuréticos de alça são reservados para situações de hipertensão associada a insuficiência renal ou insuficiência cardíaca com retenção de volume. Os poupadores de potássio são pouco eficazes em monoterapia.

·         Alfametildopa e clonidina (agonistas alfa-2) têm efeitos colaterais como cansaço, fraqueza, tontura, cefaléia, boca seca e disfunção sexual. Se suspensas abruptamente, pode haver efeito rebote.

·         Em pacientes hipertensos e com hipertrofia prostática benigna deve-se considerar o uso da doxazosina (bloqueador alfa-adrenérgico) como anti-hipertensivo, pois tem a vantagem de também melhorar os sintomas de prostratismo, pois reduz o tônus muscular liso da bexiga e da próstata. Entretanto, essa droga pode provocar ICC e AVE.

·         O propranolol também tem efeitos benéficos nos casos de tremores essenciais ou enxaqueca.

·         Bloqueadores dos canais de cálcio (como o anlodipino) são anti-hipertensivos eficazes e que reduzem a mortalidade e morbidade cardiovasculares. Também possuem ação anti-anginosa, não causam retenção de sódio e não possuem efeito nocivo a função renal. Também não afetam o metabolismo lipídico e glicídico.

Comparado a outros bloqueadores dos canais de cálcio, o anlodipino tem a vantagem de ter ação de início mais lenta e duração mais longa, e  por isso, apresenta menos efeitos colaterais.

·         Os IECA reduzem a morbi-mortalidade de pacientes hipertensos, com insuficiência cardíaca e de alto risco para doença aterosclerótica.

·         Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (como o losartano) têm benefícios como hipotensor, cardioprotetor, nefroprotetor e na prevenção de AVE e da DM tipo II bem documentados.

·         As classes de anti-hipertensivos que podem ser usadas como monoterapia são: diuréticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da ECA, bloqueadores do receptor AT.

·         A combinação de betabloqueadores e diuréticos traz efeitos adversos no metabolismo de lipídeos, devendo ser evitada em pacientes com dislipidemia.

·         Algumas causas de hipertensão arterial resistente são: não adesão ao tratamento, obesidade, etilismo, interação medicamentosa, ingestão excessiva de sal, hipertensão secundária.

·         “O tratamento da hipertensão em pacientes com fatores de risco aumentado para doença cardiovascular deve ser medicamentoso associado com o tratamento não medicamentoso (mudanças no hábito de vida)”- Mariana Campos Palma

·         “Modificações de estilo de vida podem retardar o desenvolvimento da HAS em indivíduos com pressão limítrofe, e também apresentam impacto favorável nos fatores de risco envolvidos no desenvolvimento ou agravo da hipertensão. Assim, devem ser indicadas sempre.” “O tratamento medicamentoso deve ser iniciado após 6 meses de tratamento não medicamentoso se os valores da PA não forem reduzidos até níveis aceitáveis.”  Bruno Martini

·         “Os diuréticos da classe dos tiazídicos e similares não são indicados para pacientes diabéticos, uma vez que levam ao aumento da resistência à insulina, elevando a glicemia, nem para pacientes dislipidêmicos, pois aumentam o LDL.” Meirielle Ferreira

·         “As classes de fármacos anti-hipertensivos que associam-se a redução de morbi-mortalidade cardíacas, preferenciais para controle pressórico em monoterapia inicial são: Diuréticos(tiazídicos); IECA; BRA; Antagonistas de canais de cálcio; Beta bloqueadores (em pacientes < 60 anos ou com insuficiência cardíaca)”. Rodrigo Catapreta

2)     Diabetes Mellitus tipo 2

·         A metformina tem como efeitos adversos o desconforto abdominal e a diarréia. Provoca também perda de peso, uma vez que diminui a produção hepática de glicose.

·         Dois importantes efeitos adversos são hipoglicemia e ganho ponderal. Portanto, ao iniciar o uso dessa medicação, o paciente deve ser orientado a alimentar-se de refeições pequenas a cada 3 horas e a ter uma dieta balanceada e saudável.

·         A melhor terapia dependerá muito da capacidade secretória do pâncreas. Pacientes podem ser divididos em fases, de acordo com essa capacidade. Para a fase 1, período inicial do DM2 caracterizado por disglicemia discreta, obesidade e insulinorresistencia, a melhor indicação são os medicamentos que não aumentam a secreção de insulina. Na fase 2, com diminuição da secreção de insulina, é correta a indicação de um secretagogo, possivelmente em combinacao com sensibilizadores insulínicos. Na fase 3, com a progressão da perda de secreção da insulina, via de regra, após algumas décadas de evolução da doença, e já com perda de peso e/ou co-morbidades presentes, costuma ser necessário associar aos agentes orais uma injeção de insulina de depósito antes de o paciente dormir. Na fase 4, enfim, quando predomina clara insulinopenia, o paciente deve receber uma ou duas aplicações de insulina de depósito (NPH) ou análogos de ação prolongada, uma antes do desjejum e outra antes do jantar ou ao dormir, isoladas ou combinadas com uma insulina rápida ou ultra-rápida. Nessa fase 4, um agente oral sensibilizador combinado a insulinização costuma reduzir as doses de insulina e auxiliar na melhora do controle metabólico.

·         “As principais classes de medicamentos usadas no tratamento oral da diabetes são a sulfoniluréias e as biguanidas. As primeiras, representadas pela gibenclamida agem aumentado a secreção de insulina, já as biguanidas, que tem como principal exemplo a metformina, atuam reduzindo a produção hepática de glicose.” “Quando a glicemia for inferior a 150mg/dl, estão indicados os medicamentos que não promovam aumento na secreção de insulina, principalmente se o paciente for obeso (biguanidas seriam a melhor opção).” Mariana Campos Palma

·         “Casos de glicemia de jejum próxima da normalidade e glicohemoglobina elevada, podem dever-se à hiperglicemia pós-prandial. Nesse caso, podem ser prescritas medicações que reduzam principalmente a hiperglicemia pós-prandial (secretagogo de insulina não-sulfoniluréia), tal como a repaglinida, a qual possui ação mais curta, devendo ser administrada meia hora ou imediatamente antes das refeições, uma vez que leva ao aumento da secreção de insulina dependente da elevação da glicemia.” Meirielle Ferreira

·         “Em pacientes com DM, é fundamental o controle pressórico rigoroso (PA alvo menor ou igual a 130/80 mmHg), sendo os IECA e os BRAs as drogas preferidas (pois, por exemplo, podem ter um efeito nefroprotetor), principalmente em pacientes com alto risco cardiovascular.” Michele Barreto

·         “Para diabéticos com elevado risco cardiovascular, que não tenham contra-indicações, recomenda-se terapia com anti-agregante plaquetário (ácido acetilsalicílico, 100 mg, 1 comprimido após o almoço) e com estatinas.” Michele Barreto

3)     Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

·         A PAC se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 h da admissão à unidade assistencial.

·         O escore sugerido pela British Thoracic Society, baseia-se em variáveis representativas da doença aguda na PAC: confusão mental (escore ≤ 8 no abbreviated mental test); ureia > 50 mg/dL, frequência respiratória ≥ 30 ciclos/min, pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica ≤ 60 mmHg; e idade ≥ 65 anos. O nome desse escore é um acrônimo, em inglês, de cada fator de risco medido (CURB-65), podendo ser apresentado de forma mais simplificada (CRB-65), sem a dosagem de uréia. Nesse escore, cada variável representa 1 ponto, e o escore total tem 4 ou 5 pontos, respectivamente. Sua maior limitação é a não-inclusão das doenças associadas que podem acrescentar maior risco. Na ausência de indicações socioeconômicas, de doenças associadas descompensadas, de hipoxemia e da impossibilidade de ingestão oral de medicamentos, a presença de pelo menos dois pontos no escore CURB-65, ou de pelo menos um no escore CRB-65, sugere admissão ao hospital. O médico pode decidir pelo tratamento ambulatorial nos demais casos.

·         “O tratamento farmacológico inicial de um paciente com pneumonia adquirida na comunidade de baixa gravidade (tratamento ambulatorial) pode ser feito com antibióticos macrolídeos (azitromicina, eritromicina, claritromicina) ou beta-lactâmicos, tal como a amoxicilina, uma vez que há muitos microrganismos em nosso meio sensíveis a esses agentes.” Meirielle Ferreira

·         “Para todos pacientes com suspeita de pneumonia devem ser avaliados, além do exame clínico, pelo menos a radiografia de tórax e a saturação periférica de oxigênio.” Rodrigo Catapreta

·         “O raio X de tórax em PA e perfil deve ser realizado em todos os pacientes com suspeita de pneumonia, pois é um exame essencial para o diagnóstico, auxilia na avaliação da gravidade, identifica comprometimento multilobular e pode fazer diagnóstico diferencial com abscesso e tuberculose pulmonar.” Mariana Campos Palma

·         “O principal agente bacteriano em todos os níveis de gravidade da pneumonia e em 50% dos casos de PAC é o S. pneumonie. Os seguintes são: M. pneumonie, C. pneumonie, vírus respiratórios, H. influenzae.” Rodrigo Catapreta

·         “Para pacientes previamente hígidos a primeira escolha de tratamento empírico são macrolídeos (azitromicina, claritromicina). A segunda escolha são beta-lactâmicos (amoxicilina). Em caso de pacientes com doenças associadas ou que receberam antibioticoterapia nos últimos três meses a primeira escolha são quinolonas (levofloxacina ou moxifloxacino) ou a combinação de beta-lactêmicos com macrolídeos. A duração do tratamento é de até 7 dias. Todos pacientes devem ser reavalidos em 48-72h.” Rodrigo Catapreta

4)     Tabagismo

·         Não existe um “momento ideal” para deixar de fumar. Pacientes em todas as fases quanto à decisão de interromper o tabagismo devem ser orientados a fazê-lo, com informações a respeito dos malefícios de fumar, encorajamento, discussão das dificuldades envolvidas e auxílio na superação.

·         A terapia de reposição é segura. Não deve ser indicada apenas para grávidas, para menores de 18 anos e para pacientes com doenças cardiovasculares instáveis, como infarto do miocárdio recente, angina instável ou determinadas arritmias. Deve haver maior cautela no uso na presença de doenças que fazem estímulo adrenérgico, como diabetes, hipertireoidismo e feocromocitoma.

·         A nortriptilina é uma droga de 2ª linha no tratamento do tabagismo. Pode ser usada em associação à terapia de reposição de nicotina.

·         No Brasil, a reposição de nicotina pode ser feita através de gomas de mascar ou adesivos.

·         A presença de transtornos ansiosos é uma das indicações do uso da bupropiona para a cessação do tabagismo.

·         O uso regular da vareniclina tem sido assciado a taxas de abstinência significativamente maiores do que o placebo, a bupropiona e a terapia de reposição de nicotina. Uma limitação do tratamento com a vareniclina é o alto custo.

·         “Todas as formas de Terapia de Reposição da Nicotina liberam essa substânciapara o cérebro em quantidade e velocidade menores que a do cigarro, visando dessa forma substituir a nicotina do cigarro por meio de doses menores e seguras, reduzindo a fissura e outros sintomas de abstinência.” Thiago Martins

·         “O fator mais importante no tratamento do tabagismo é o desejo do paciente de parar de fumar, uma vez que todos os tipos de tratamentos propostos para esse fim exige a total colaboração do paciente para que se atinja o sucesso.” Thiago Martins

·         “A terapia de reposição de nicotina (TRN), a Bupropiona e a Vareniclina são consideradas de 1ª linha, enquanto que a Nortriptilina e a Clonidina são os fármacos de 2ª linha no tratamento.” Michele Barreto

·         “A abordagem farmacológica varia de acordo com os recursos financeiros do paciente (uma vez que os preços dos medicamentos variam MUITO!), por exemplo, em casos de pacientes com poucos recursos, pode-se iniciar com TRN (como goma de nicotina) e, se for necessário, associar Nortriptilina; já em casos de pacientes com recursos, pode-se iniciar com TRN (como adesivo de nicotina) e, se for necessário, pode-se associar Bupropiona.” Michele Barreto

5)     Obesidade:

·         O uso de drogas antiobesidade por um curo período não traz benefícios. Por isso, essas drogas só devem ser incluídas em abordagens a longo-prazo.

·         A fluoxetina, da classe dos ISRS, tem eficácia comprovada na perda de peso, e deve ser escolhida nos casos de obesidade associada a depressão ou compulsão alimentar.

·         A metformina é bastante útil em pacientes obesos que têm diabetes tipo 2 como comorbidade.

·         Além da perda de peso, o orlistat tem outros benefícios: melhora do perfil glicêmico, lipídico e da pressão arterial.

·         Especialistas brasileiros discordam do motivo que levou os EUA e Europa a suspenderem a sibutramina. Defendem que ela deva ser proibida apenas para pacientes coronarianos e hipertensos.

·         O Brasil é o maior consumidor mundial de anfetaminas com finalidade de emagrecer. Isso aponta para um uso abusivo dessas drogas.

·         “A perda de peso é muito mais que uma medida cosmética e visa à redução da morbidade e mortalidade associadas à obesidade, sendo que perdas de 5 a 10% do peso corpóreo inicial são associadas a reduções significativas de pressão arterial, glicemia e valores séricos de lipídios; e sendo o ideal perder cerca de 10% do peso corpóreo ao longo de 6 meses e manter essa perda de peso.” Michele Barreto

6)     Dislipidemias

·         O Escore de Risco de Framingham (ERF) calcula a chance de o paciente ter um infarto ou doença coronariana nos próximos 10 anos, considerando: sexo, idade, tabagismo, colesterol total, HDL e pressão arterial.

·         Um evento coronariano agudo é a primeira manifestação da doença aterosclerótica em pelo menos metade dos indivíduos que apresentam essa complicação. Desta forma,a identificação dos indivíduos assintomáticos que devem ser tratados é muito importante.

·         Todos os pacientes com dislipidemia isolada devem ser orientados para a instituição de medidas não-farmacológicas relacionadas à mudança do estilo de vida (MEV). O tratamento farmacológico deve ser iniciado naqueles de risco baixon que não atingirem as metas após medidas não-farmacológicas.

·         Em pacientes com os níveis de triglicérides acima de 500mg/dl, a meta prioritária do tratamento farmacológico é a redução do risco de pancreatite. Na hipertrigliceridemia isolada, os fibratos são prioritariamente indicados. Estes têm efeitos benéficos também sobre o HDL. Se a resposta com fibratos não for a esperada, pode-se associar o ácido nicotínico.

·         Deve-se evitar a associação de estatinas com o fibrato genfibrozil, pelo risco aumentado de rabdomiólise.

·         “Em se tratando predominantemente de aumento dos níveis de colesterol total, principalmente as custas de LDL, a classe de escolha é a das estatinas; entretanto, apesar de raros, deve-se lembrar dos efeitos adversos, como hepatite, miosite e rabdomiólise, que podem ser graves (recomenda-se, então, as dosagens dos níveis basais de creatinofosfoquinase –CPK- e de transaminases -especialmente ALT-, que devem ser repetidas na primeira reavaliação ou a cada aumento de dose).” Michele Barreto

·          “A associação de ácido nicotínico e o fibrato no tratamento da hipertrigiceridemia pode ser utilizada até mesmo por tempo indefinido ou até surgirem os efeitos adversos” Thiago Martins

7)     Ansiedade

·         A ansiedade é definida como uma sensação vaga e difusa, desagradável, de apreensão expectante que se acompanha de diversas manifestações físicas e, até certo ponto, é um estado afetivo normal e útil. Os transtornos de ansiedade surgem quando esta excede o limite da normalidade, de modo que tal sensação se torna tão intensa e desagradável que impede o funcionamento adequado do indivíduo.

·         O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) se caracteriza pela “presença de preocupação claramente excessiva e incontrolável sobre diversos eventos ou atividades rotineiras, associada à sensação de ansiedade subjetiva persistente, com duração de, ao menos, seis meses.” A ansiedade é acompanhada de três ou mais dos seguintes sintomas: inquietação, cansaço, dificuldade de concentração e/ou lapsos de memória, irritabilidade, tensão muscular e perturbação do sono, associados a desconforto clínico significativo ou comprometimento social ou ocupacional. Não podem ser causados por outros transtornos psiquiátricos, provocados por uso de substâncias ou outras condições clínicas (como hipertireoidismo).

·         Para o tratamento da TAG, são de primeira escolha os ISRS (como paroxetina e sertralina) e ISRN (como venlafaxina XR). Antidepressivos tricíclicos (imipramina) são de segunda escolha. Benzodiazepínicos e agonistas do receptor 5HT1A podem ser usados a curto prazo.

·         O uso crônico de bonzodiazepínicos (que não é recomendado!) é associado ao fenômeno de dependência.

·         Os ISRS e ISRN demoram semanas para induzir os efeitos terapêuticos, ao contrário dos indesejáveis, que surgem depois do primeiro comprimido. O tratamento deve ser mantido por ao menos 6 meses a um ano.

·         O transtorno de ansiedade social (TAS) se caracteriza por surgimento de medo ou ansiedade intensos quando o indivíduo se depara com situações em que precisa expor-se à avaliação de terceiros. Tal sensação de medo leva o paciente a evitar estas situações, prejudicando sua vida social e laborativa.

·         Para o tratamento do TAS, são medicações de primeira linha: ISRS (sertralina e paroxetina) e ISRN (venlafaxina XR). Na segunda linha estão os IMAO (tranilcipromina) e benzodiazepínicos (clonazepam, alprazolam, bromazepam). Para uso ocasional, são aceitos betabloqueadores (propranolol) ou benzodiazepínicos.

·         “O tratamento da ansiedade deve ser utilizado principalmente por ISRS, devendo os benzodiazepínicos serem utilizados apenas no início do tratamento, nas primeiras duas semanas quando o efeito do ISRS não é ideal, e serem retirados progressivamente assim que esse período passar, pois o uso prolongado de benzodiazepínicos pode trazer diversos problemas.” Thiago Martins

·         “O tratamento dos transtornos ansiosos é baseado no uso de medicamentos, principalmente antidepressivos e benzodiazepínicos. Em contraste com os antidepressivos que demandam 15 dias ou mais para apresentar seus efeitos terapêuticos, os benzodiazepínicos apresentam uma rápida resposta sem os riscos da piora inicial.” Mariana Campos

·        

8)     Constipação

·         Embora a constipação seja considerada essencialmente como um problema de diminuição da frequência das evacuações, a sintomatologia é um pouco mais complicada e subjetiva. As manifestações podem incluir: dificuldade em evacuar, sensação de evacuação incompleta, distensão abdominal, desconforto e mal-estar geral ou dor abdominal.

·         Na constipação, são sinais de alarme para doenças graves: constipação de início recente em idoso, hematoquezia, redução do calibre das fezes, perda não intencional de mais de 4,5kg de peso, anemia, pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva e história familiar de câncer de cólon ou de doença inflamatória intestinal.

·         Algumas medicações podem ocasionar ou agravar um quadro de contipação. Exemplos: resinas de troca iônica, anticolinérgicos, antieméticos, antidiarréicos, antihipertensivos, diuréticos, analgésicos, antiácidos, sais de ferro, antiepilépticos, IMAO.

·         A terapêutica farmacológica para a contipação abrange os seguintes grupos de laxantes: formadores de massa, osmpoticos, lubrificantes, estimulantes.

·         “Os laxativos químicos, usados muitas vezes indiscriminadamente, não podem ser administrados por longos períodos porque levam à tolerância, e doses progressivamente maiores passam a ser necessárias para iniciar a evacuação.” Bruno Martini

Constipação- Estudo Dirigido

ESTUDO DIRIGIDO – CONSTIPAÇÃO INTESTINAL

Leia atentamente e analise bem os dois casos clínicos abaixo. Depois abra “Constipação Intestinal RBM 2010[1]” e confira o trecho sobre tratamento farmacológico. Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes. Em seguida responda as perguntas do estudo dirigido. Durante o exercício vale a pena deixar aberto o arquivo “Constipação: atendimento farmacêutico”, que lista a apresentação comercial de diversos produtos discutidos .

1     caso clínico – KÉSIA L. DE MAGNÉSIA

Leia o caso clínico abaixo. Você conhece pacientes com sintomas parecidos?

A Sra. Késia, 47 anos, professora do ensino primário, compareceu à consulta com queixa de desconforto abdominal. Ela relata que há mais de 10 anos apresenta sensação de “peso” no abdome, que “está sempre inchado”. Esporadicamente há piora dos sintomas, com surgimento de cólicas na fossa ilíaca esquerda e hiporexia. O quadro tem permanecido estável neste período, e ela nega diarréia, emagrecimento ou presença de sangue visível nas fezes.

Ela evacua diariamente, mas as fezes estão sempre endurecidas, é necessário bastante esforço e ela tem a sensação evacuação incompleta.

A paciente está em tratamento de hipertensão arterial (verapamil 80 mg TID), depressão (nortriptilina 100 mg à noite) e osteopenia (carbonato de cálcio 1.250 mg MID). É sedentária, costuma almoçar na cantina da escola e geralmente de manhã sai de casa correndo atrasada para o trabalho. Muitas vezes tem vontade de evacuar depois do almoço, mas as instalações sanitárias da escola não são muito limpas e ela “deixa para quando chegar em casa”.

Uma amiga “receitou” uma geléia natural (Tamarine^®) e a vizinha recomendou chá de sene, mas ela ouviu dizer que mesmo as substâncias naturais podem trazer prejuízos à saúde.

O exame físico revelou apenas fezes no cólon descendente.

1) A Sra. Késia evacua diariamente. Ela tem constipação intestinal? Justifique.

Sim, pois pacientes com dificuldade de evacuar associada a sensação permanente de evacuação incompleta, mesmo com freqüência de evacuações  normal, são considerados constipados. Vale lembrar que os sintomas devem estar presentes por 6 meses para que seja feito o diagnóstico de constipação intestinal.

2) Dos sintomas que ela apresenta, quais poderiam ser atribuídos ao hábito intestinal?

Desconforto abdominal, sensação de “peso” no abdome, aumento de volume do abdome, cólicas na fossa ilíaca esquerda, hiporexia, fezes endurecidas, grande esforço para evacuar, sensação de evacuação incompleta.

3) Ela apresenta sinais ou sintomas de alarme para doenças graves?

Não. Sinais e sintomas de alarme são história recente de alteração do hábito intestinal (o que não é o caso da paciente, cujo quadro de constipação está estável há cerca de 10 anos), especialmente em pacientes idosos (os com mais de 50 anos merecem

atenção redobrada). A presença de quadro clínico semelhante tornaria necessária a investigação de causas orgânicas, como câncer colorretal.

4) O quadro de constipação intestinal poderia estar sendo provocado ou agravado pelos medicamentos que ela utiliza? Neste caso, substitua os medicamentos sobre os quais você já tem domínio (o antihipertensivo e - se você já estudou – o antidepressivo e o carbonato de cálcio).

Sim.

A nortriptilina, um antidepressivo tricíclico usado pela paciente, tem constipação como efeito colateral raro. É um dos tricíclicos com menos efeitos colaterais. Os inibidores da recaptação da serotonina também podem cusar constipação, mas substituir a nortriptilina por um ISRS é uma opção considerável.

O verapamil, anti-hipertensivo antagonista do cálcio, é usado pela paciente e também pode ocasionar obstipação. Ao buscar outro medicação para substití-lo, é importante saber que metildopa, beta-bloqueadores e diuréticos também podem causar constipação. Boas alternativas a essa paciente seriam inibidores da ECA (como captopril ou enalapril) ou antagonistas do receptor da angiotensina II (como losartano).

Os sais de cálcio, como carbonato de cálcio, também têm constipação como um dos possíveis efeitos colaterais. Há outras drogas usadas para profilaxia da osteoporose, que inibem reabsorção óssea e atividade osteoclástica e não causam contipação, e que portanto poderiam substituir o carbonato de cálcio, como o clodronato e pamidronato. O alopurinol, opção mais barata, também pode causar obstipação.

5) Você acha que é possível melhorar o hábito intestinal da paciente sem a prescrição de medicamentos para este fim? Cite algumas medidas não farmacológicas que se aplicam ao caso dela.

Sim, pois ela estava em uso de três medicações que têm como efeito adverso constipação intestinal, e ainda não havia adotado as medidas dietéticas e comportamentais que melhoram o hábito intestinal.

É recomendável a instrução de uma dieta rica em fibras (20 a 30 g/dia). Do total de fibras ingeridas, aproximadamente dois terços devem ser fibras insolúveis e um terço de fibras solúveis. Para seguir esta recomendação o paciente teria de substituir os produtos elaborados com farinha refinada por produtos integrais (pães e cereais), substituir os sucos artificiais por de frutas naturais e substituir parte das carnes (como fonte de proteínas) por legumes.

O uso de probióticos (como leite fermentado contendo Lactobaicillus casei) e a ingestão de ao menos 1,5L de líquidos também são benéficos.

A prática de exercícios físicos também pode ajudar, mas isso ainda não foi comprovado por evidências científicas.

Recomendação de obediência ao reflexo da evacuação é a abordagem inicial mais simples.

Adicionalmente, a recomendação de ir ao banheiro após uma refeição (de preferência a matinal) e iniciando o esforço para evacuar (15 a 20 minutos), costuma auxiliar no restabelecimento da resposta adequada ao reflexo gastrocólico. Esse processo, convém lembrar, é demorado e exige a completa aderência do paciente.

Leia o texto abaixo, sobre uso de fibras na dieta.

Uma dieta rica em fibras forma um bolo fecal volumoso, o que estimula a evacuação.

As fibras insolúveis, presentes no farelo de trigo, grãos integrais e verduras, são pouco fermentáveis e aumentam a absorção de água, acelerando o tempo de trânsito intestinal.

Já as fibras solúveis - frutas, verduras, leguminosas e o farelo de aveia - retardam o esvaziamento gástrico e o trânsito intestinal. São altamente fermentáveis, alteram o metabolismo do cólon e aumentam o bolo fecal, estimulando a evacuação.

As fibras devem ser ingeridas preferencialmente a partir de alimentos: hortaliças em geral (alface, agrião, rúcula, mostarda, brócolis, almeirão, repolho, entre outros) e frutas com casca e/ou bagaço e com maior teor laxativo (exemplo do abacaxi, laranja, mamão e ameixa), cereais integrais, aveia, linhaça entre outros. Se bem tolerados pelo paciente, esses alimentos devem ser ingeridos na forma crua.

A associação de alimentos laxativos, tais como iogurte adicionado de linhaça e ameixa, e leite com aveia na forma de mingau, é uma alternativa para melhorar a aceitação e a ingestão de fibras, e mostra-se benéfica no controle da constipação.

Considere que a paciente seguiu suas orientações e melhorou “50%”. Vamos analisar as alternativas do tratamento farmacológico:

6) A Sra. Késia tem alguma contra-indicação para utilizar incrementadores (expansores, formadores) do bolo fecal?

Não. As contra-indicações são suspeita de oclusão intestinal, impactação, mudanças de hábito intestinal súbitas de causa desconhecida, dificuldade de deglutição e abdome agudo.

Obs: Os formadores do bolo fecal constituem as fibras alimentares, definidas como substâncias que resistem a digestãochegando ao cólon em grande parte inalterada. São substâncias capazes de reter água na sua estrutura, aumentando o volume fecal, diminuindo sua consistência e facilitando a evacuação.

Exemplos:

• Ágar

• Metilcelulose

• Fibras dietéticas

• Plantago ovata (Agiolax), Plantago psyllium (Metamicil), Plantago indica (Fibracap)

• Carmelose

7) Há razões para utilizar estes produtos em vez das fibras da dieta? Justifique, considerando preço, comodidade e evidências de eficácia[2]. (Esta resposta pode ser “sim” ou “não”; depende da sua argumentação e preferências da paciente).

Sim. Fibras alimentares teriam o mesmo efeito que esses produtos, mas é mais fácil utilizá-los diariamente do que garantir uma dieta rica em fibras todos os dias. Podem ser úteis em pacientes com dificuldade de aceitação de verduras e frutas. Quanto ao preço, eles também não seriam uma barreira, conforme exemplificado a seguir.

Psylium: R$1,35 cada sachê. Se for usado 1 sachê ao dia, o tratamento mensal ficaria em R$40,00. O custo mensal de alimentos ricos em fibras pode ser mais alto que o preço do tratamento medicamentoso.

8) Vocês decidiram tentar utilizar um produto desta classe. Faça uma prescrição, com o nome comercial e posologia.

Uso oral:

Psylium                    1 pote (ou 30 sachets) por mês. Uso contínuo.

Tomar 1 sachet (ou 6g) por dia, diluído em um copo d’água. Beber bastante água durante o dia.

Observação: a dose máxima é e sachets/dose, 3 vezes ao dia.

9) Explique a ela os motivos pelos quais ela deverá utilizar doses menores inicialmente e aumentar a ingestão de líquidos. Aproveite e explique as razões pelas quais ela poderá apresentar piora da distensão abdominal e flatulência.

Ela deve começar com doses menores para evitar diarréia, e deve aumentar a ingestão de líquidos para que não ocorra obstrução a nível do esôfago ou intestino. Poderá piorar a distenção abdominal pois são formadas fezes com maior volume. A flatulência se deve ao aumento do número de bactérias no intestino.

10) Vocês pretendem manter o tratamento durante quanto tempo? Justifique.

Pretendemos mantê-lo a longo prazo. As fibras alimentares são próprias para a suplementação da dieta pobre em fibras como tratamento coadjuvante da constipação funcional e podem ser usadas por tempo indeterminado, já que incentivam a evacuação através da promoção de estímulo fisiológico.

Depois de dois meses a Sra. Késia retornou ao consultório relatando que no 5º dia de tratamento continuava sem evacuar e apresentou significativa piora da distensão abdominal. No meio da noite teve que ir ao serviço de urgência para “fazer uma lavagem”. Conseguiu eliminar grande quantidade de fezes endurecidas e desistiu de usar a sua prescrição.

11) Explique que problema deve ter ocorrido, e como poderia ter sido evitado.

Não encontrei essa informação na bibliografia sugerida, mas acredito que pode ter ocorrido impactação fecal, e que poderia ter sido evitada se a paciente tivesse tido uma hidratação vigorosa.

12) No serviço de urgência provavelmente eles utilizaram uma solução de glicerina a 12% (“clister glicerinado”). Qual o mecanismo de ação? Em que situações ele pode ser utilizado em casa[3]? Quais os efeitos adversos mais importantes?

Os laxantes osmóticos (grupo no qual a glicerina está inserida) sequestram a água do sangue através da mucosa do cólon e da luz intestinal por osmose fluidificando as fezes. Além desse mecanismo, outros podem também contribuir para a ação catártica, incluindo a produção de mediadores inflamatórios como o fator de ativação plaquetária (FAP) e o óxido nítrico (NO). A glicerina, especificamente, atua como higroscópico e lubrificante quando utilizada por via retal. Ela tem efeito em 15 a 30 minutos. Na pediatria, a glicerina pode ser usada em casa em dose única e esporádica, em situações de claro sofrimento e dificuldade de evacuar.

Não encontrei informações referentes à glicerina. Os açúcares pouco absorvíveis (manitol, sorbitol, lactulose) não devem ser utilizados como tratamento de rotina da constipação, devendo seu uso ser restrito a condições especiais, como o tratamento da encefalopatia portossistêmica com a lactulose ou o preparo do cólon para a colonoscopia com o manitol.

13) Vocês decidiram tentar outra estratégia: um agente osmótico. Você está em dúvida entre prescrever um laxante osmótico salino (como o hidróxido de magnésio), um açúcar pouco absorvível (como lactulose) ou o polietilenoglicol (PEG). Uma revisão recente da Biblioteca Cochrane[4] provavelmente vai auxiliar sua escolha entre lactulose e polietilenoglicol. Faça uma prescrição de um deles; se for o PEG, você terá que mandar manipular envelopes com 15 mg (e cuidado para não confundir com a prescrição de PEG para diluir na solução de 2 a 4 litros utilizados para o preparo de colonoscopia).

Optamos pelo uso do hidróxido de magnésio, pois têm sido extensivamente usados e são relativamente seguros, enquanto o PEG é uma opção terapêutica a ser considerada, embora foi mais empregado em soluções balanceadas de eletrólitos para limpeza do cólon em preparação para exames de colonoscopia ou cirurgia. Se a escolha fosse feita apenas entre o PEG e a lactulona, eu optaria pelo PEG pois, de acordo com o estudo Cochrane, pacientes que o utilizaram tiveram melhores desfechos clínicos do que os que usaram a lactulona.

Uso oral:

Hidróxido de magnésio             uso contínuo

Tomar 30ml ao dia com bastante água, em horário fixo (esclher um dos dois: pela manhça ou ao deitar).

14) A Sra. Késia se queixou do preço e você decidiu prescrever hidróxido de magnésio. Antes confira se ela tem alguma contra-indicação; em seguida faça uma prescrição.

Já havia optado por hidróxido de mahnésio anteriormente. Vide questão 13.

Leia agora o texto abaixo, sobre uso de laxativos.

SANTOS JÚNIOR JCM. Constipação Intestinal.

Rev bras Coloproct, 2005;25(1):79-93.

O laxante tem sido prescrito não só como constituinte das fórmulas para emagrecimento, mas também para promover desintoxicação, a limpeza orgânica (cólonterapia) com a finalidade de proteção da pessoa contra os efeitos nocivos dos ingredientes fecais - produtos naturais da digestão e da decomposição _ bem como para "tratar" a constipação. A recomendação não discrimina a idade e é feita sem critérios e de forma abusiva, razão por que, em vista de uma ação paradoxal, essas drogas pioram a constipação.

É observação comum a necessidade, pelo menos entre os que fazem uso crônico de laxativos, de doses crescentes do mesmo produto para manter os efeitos inicialmente alcançados, quando não da obrigatoriedade de se recorrer periodicamente a laxantes diferentes para resultados desejáveis numa nítida demonstração da tolerância que progressivamente se estabelece.

As histórias clínicas contadas pelos pacientes constipados são, nesse aspecto, invariavelmente semelhantes, se não iguais, e todos já experimentaram vários dos muitos tipos de laxantes ou purgantes existentes no mercado.

Por outro lado, reconhece-se a possibilidade de que alterações de receptores nervosos mioentéricos e inervação da musculatura circular possam ser provocadas pelo uso crônico de laxantes principalmente os compostos de fenolftaleína (já retirados do mercado pela associação com neoplasias) e os antracênicos (Sena e a Cáscara sagrada).

15)Cite algumas situações em que se pode indicar o uso de laxativos estimulantes em curto prazo. Faça uma prescrição de bisacodil. Teria sido uma boa idéia utilizar este medicamento nos primeiros dias da prescrição dos expansores do bolo fecal?

Laxativos estimulantes podem ser usados a curto prazo, por exemplo, para favorecer a defecação no preparo para exames.

Uso oral:

Bisacodil     5mg      1 cartela

Tomar 2 comprimidos, uma única vez.

Obs: efeito em 6 a 10 horas quando VO e em 1 hora quando via retal.

16) A Sra. Késia voltou a perguntar se há algum mal em utilizar, em longo prazo, os laxativos naturais recomendados pelas amigas. Você explicou que nos medicamentos como “Tamarine^®” e “Naturetti^®” o princípio ativo é a Sena, um laxativo estimulante. Ela quis saber se é verdade que estes medicamentos provocam problemas “da inervação do intestino”. Você explicou que se acreditava que o uso crônico provocava destruição do plexo miontérico, mas hoje há controvérsias sobre isto. De qualquer modo, você deu a ela este folheto informativo sobre laxativos[5] e ela descobriu outros bons motivos para se evitar o uso crônico dos laxativos estimulantes. Quais foram?

O uso crônico dos laxativos estimulantes pode causar dependência, pois a droga produz algum grau de lesão neurológica e o intestino passa a depender dela para funcionar normalmente. Com isso, o paciente acaba aumentando a dose da droga, e ficando mais sujeito também aos seus efeitos adversos agudos (cólica forte, dor abdominal, diarréia e náuseas).

Sinais e sintomas de alarme para doenças graves

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Hematoquezia	Perda de peso não intencional de ≥ 4,5 kg
História familiar (HF) de câncer de cólon	Pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva
HF doença inflamatória intestinal	Anemia
Redução do calibre das fezes	Constipação de inicio recente em idoso

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Contra-indicações aos incrementadores (expansores) do bolo fecal

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Suspeita de oclusão intestinal,

Impactação fecal

Constipação súbita de causa desconhecida

Dificuldade de deglutição

Abdome agudo

Ctrl+clique aqui para voltar ao texto.

2     caso clínico – Síbalo DE aLMEIDA pRADO

Leia o caso clínico abaixo e identifique peculiaridades de pacientes idosos.

O Sr. Síbalo de Almeida Prado tem 82 anos e compareceu ao ambulatório queixando “labirintite”, inclusive com quedas e traumatismos graves (já fraturou o punho). Ele sente a cabeça vazia ao se levantar da cama ou do sofá, e nunca tem os sintomas quando está deitado. Já utilizou Vertix^®, Vertizine^®, Stugeron^® e Cronogeron^®, sempre sem resultados. Aliás, provocaram resultados sim: tremor nas mãos e rigidez dos braços e pernas que, felizmente, já acabaram.

Durante a revisão dos sistemas na anamnese você verificou que ele utiliza uma vez por semana um medicamento “homeopático (Complexo 46)[6]” que contém Cássia senna e Picosulfato de sódio. Ele passa a semana inteira sem evacuar e no dia do medicamento tem uma diarréia que o deixa aliviado por mais uma semana. Outro médico já proibiu o uso do “homeopático”, mas ele ficou três semanas sem evacuar e desistiu da orientação e do médico.

O Sr. Síbalo disse que come “verduras” (batata, cenoura e mandioca), mas não gosta de tomar líquidos e não costuma ter frutas em casa (ninguém compra). Já utilizou outros medicamentos “naturais” como chá de sena, tamarindo e cáscara sagrada, que aos poucos foram perdendo o efeito.

Ele não apresenta “sinais de alerta” para investigação de constipação nem outros problemas clínicos, exceto hipertensão arterial, para a qual utiliza diariamente furosemida (40 mg) de manhã.

A pressão arterial em decúbito era 120/70 mmHg, a FC era 70 bpm, e não havia alterações no restante do exame físico.

17) Você acha que os problemas de saúde do Sr. Síbalo podem estar interligados? Explique.

Sim. É possível que o paciente esteja desidratado, o que causa sintomas de tontura e constipação. Para tratamento da hipertensão, está em uso de furosemida, diurético de alça que pode causar hipovolemia excessiva e desidratação, hipotensão ortostática, tonteira, vertigem. O uso da medicação homeopática, que causa episódios semanais de diarréia, pode também estar contribuindo com a desidratação.

18) Você acha necessário modificar o tratamento da constipação intestinal? Justifique.

Sim. O complexo 46 é composto principalmente por agentes estimulantes, que não devem ser usados a longo prazo, conforme foi discutido na questão 16.

Vocês decidiram tentar suspender o laxativo. A experiência anterior do paciente mostrou que “dieta rica em fibras” não será suficiente para corrigir o hábito intestinal; a sua experiência anterior (com a Sra. Késia) já mostrou que não é uma boa idéia iniciar expansores do bolo fecal em pacientes com constipação grave, de trânsito lento, que ingerem pouco líquido.

19) O Sr. Síbalo poderia utilizar diariamente óleo mineral? Justifique.

Não. Em idosos existe o risco de refluxo do óleo para a árvore respiratória, além de diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis. Não são recomendados para uso prolongado.

20) Ele tem alguma contra-indicação à utilização de supositórios de glicerina? Como seria a prescrição?

Não, o paciente não tem contra-indicações ao uso dessa medicação (que seriam apendicite, hemorragia retal não diagnosticada e obstrução intestinal).

Uso por via retal:

Supositório de glicerina      4g        uso continuo

Utilizar um supositório por dia por via retal e procurar retê-lo até que advenha vontade de defecar.

21) Você acha que ele poderia acrescentar à dieta verduras de folha, mamão, ameixas pretas, linhaça e laranja com bagaço?

Não. Esses alimentos contêm fibras solúveis, que aumentam o volume fecal e retardam o esvaziamento gástrico. Como Sr. Síbalo possui trânsito intestinal lento e provavelmente ingere pouco líquido, essa dieta- que é uma conduta que se assemelha ao uso de drogas expansoras do bolo fecal- não seria adequada. Seria melhor que acrescentasse fibras insolúveis.

22) Você acha que, se necessário, ele poderia usar um laxativo via retal (como o Phosfoenema ou Minilax)[7] uma vez por semana associado ao tratamento acima em vez de utilizar o “homeopático”? Justifique[8].

O Minilax, sim, mas o Phosfoenema, não. Essas medicações são laxantes osmóticos. O Minilax contém sorbitol, que é indicado em constipação idiopática crônica em idosos. Já o Phosfoenema não deve ser usado regularmente em idosos.

                                                                                                   Fim do estudo dirigido.

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[1] Miranda RC, Dantas Jr JP, Navarro-Rodriguez T. Constipação intestinal funcional. Revista Brasileira de Medicina - Especiais – Especial Clínica Geral 67:12-9, 2010.

[2] Confira na “Analise de Entrevistas” a opinião de um especialista no assunto.

[3] Confira na “Analise de Entrevistas” a opinião de um especialista no assunto.

[4] Confira o texto: Constipação - PEG é melhor que lactulose.

[5] Também disponível em Midiateca>Biblioteca auxiliar> Constipação - Abuso de laxativos.

[6] Também disponível em Midiateca>Biblioteca auxiliar> Constipação – Complexo 46

[7] Confira o texto: Constipação – Phosfoenema e Minilax

[8] Confira na “Analise de Entrevistas” a opinião de um especialista no assunto.