ESTUDO DIRIGIDO - PNEUMONIA
Leia os dois casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os dois casos, abra o texto “Pneumonia – Diretriz Brasileira 2009”. Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes dos dois casos clínicos que você deverá abordar.
Antes de começar, recordarei alguns aspectos importantes:
Definição de PAC:“A PAC se refere à doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48 h da admissão à unidade assistencial.”
Como avaliar a gravidade do caso e indicar o local do tratamento?
“Este escore abrange 20 variáveis que incluem características demográficas, doenças associadas, alterações laboratoriais, altera¬ções radiológicas e achados do exame físico. A pontuação das variáveis encontradas permite estratificar a gravidade em cinco classes, baseadas no risco de morte. O PSI pode subestimar a gravidade em pacientes jovens sem doenças associadas. Além disso, por ser complexo e necessitar de uma extensa avaliação laboratorial, esta diretriz não o considera ideal para o uso rotineiro na prática clínica.”
“Sugerido pela British Thoracic Society, este escore baseia-se em variáveis representativas da doença aguda na PAC: confusão mental (escore ≤ 8 no abbreviated mental test); ureia > 50 mg/dL, frequência respiratória ≥ 30 ciclos/min, pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica ≤ 60 mmHg; e idade ≥ 65 anos. O nome desse escore é um acrônimo, em inglês, de cada fator de risco medido (CURB-65), podendo ser apresentado de forma mais simplificada (CRB-65), sem a dosagem de ureia. Nesse escore, cada vari¬ável representa 1 ponto, e o escore total tem 4 ou 5 pontos, respectivamente. Sua maior limitação é a não-inclusão das doenças associadas que podem acrescentar maior risco. Na ausência de indicações socioeconômicas, de doenças associadas descompensadas, de hipo¬xemia e da impossibilidade de ingestão oral de medicamentos, a presença de pelo menos dois pontos no escore CURB-65, ou de pelo menos um no escore CRB-65, sugere admissão ao hospital. O médico assistente pode decidir pelo tratamento ambulatorial nos demais casos.” 1 CASO CLÍNICO – ADULTO JOVEM PREVIAMENTE HÍGIDO Leia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie atentamente os dados, pois estes nortearão a sua conduta terapêutica. Paciente de 35 anos, previamente assintomático respiratório, tabagista 20 anos/maço e hipertenso, dá entrada no Pronto Socorro com quadro súbito de febre alta, calafrios, tosse com expectoração escassa, e de cor amarelada, e dor pleurítica na região infra-escapular direita. Ao exame encontra-se orientado quanto ao tempo e espaço, com temperatura axilar de 39 C, acianótico, FR = 26 irpm, PA = 110/70 mmHg e FC = 100 bpm. A ausculta pulmonar revela crepitações teleinspiratórias infraescapulares à direita Sobre este caso, responda: 1) Qual (is) exame (s) deve (m) ser (em) feito (s) inicialmente neste caso? Radiografia de tórax em PA e perfil. Explicação: “Pacientes com PAC de baixo risco, tratados ambulatorialmente, devem realizar apenas a radiografia de tórax como exame subsi¬diário (Evidência A).”- Ditetrizes Brasileiras de Pneumonia. 2) Qual a gravidade clínica deste caso, considerando o escore clínico recomendado? Justifique. O Escore de gravidade da doença da British Thoracic Society é chamado CURB-65, e baseia-se nas seguintes variáveis: confusão mental (escore ≤ 8 no abbreviated mental test); ureia > 50 mg/dL, frequência respiratória ≥ 30 ciclos/min, pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica ≤ 60 mmHg; e idade ≥ 65 anos. Pode ser usada sua forma simplicada, o CRB-65, que não considera a dosagem de uréia. Cada variável vale 1 ponto. O paciente deste caso não possiu nenhum dos fatores acima citados, possuindo 0 pontos e sendo então considerado de baixo risco. A mortalidade de pacientes assim classificados é baixa (1,5%) e portanto são prováveis candidatos a tratamento ambulatorial.
3) Considerando os dados apresentados, você acrescentaria alguma outra avaliação clínica?
Sim. Como o paciente é tabagista (20 anos/maço) e hipertenso, uma investigação mais detalhada quanto a presença de doenças associadas e da gravidade da PAC é necessária. Devem ser solicitados:
-Saturação periférica de O2, que pode ser feita no ambulatório;
-Dosagens de glicemia, eletrólitos e de tran¬saminases, pois apesar de não terem valor diagnóstico, podem influenciar na decisão da hospita¬lização, devido à identificação de doenças associadas.
- Dosagem de uréia, pois valores acima de 65mg/dL (correspondente a um valor igual ou superior a 11 mmol/L) constituem um forte indi¬cador de gravidade.
- Hemograma, pois apesar de ter baixa sensibilidade e especificidade, é útil como critério de gravidade e de resposta terapêutica. Leucopenia (< 4.000 leucócitos/mm3) denota mau prognóstico.
4) Para indicar o local do tratamento, você precisaria de outras informações?
Sim. Pesquisaria a presença de doenças associadas, que podem acrescentar maior risco, tais como alcoolismo, insuficiência cardíaca e hepática, além de neoplasias. Além disso, verificaria também a extensão radiológica da doença, o grau de oxigenação, os fatores psicossociais e socioeconômicos e a viabilidade do uso de medicação por via oral.
5) Qual o local do tratamento que você indicaria para este caso?
Indicaria o tratamento amulatorial. Para explicação, ver questão 2.
6) Qual o tratamento farmacológico inicial você indicaria para este caso?
O tratamento de primeira escolha seria monoterapia com um antibiótico do tipo macrolídeo: azitromicina 500 mg, via oral, dose única diária por 3 dias ou 500 mg no primeiro dia, seguido de 250 mg por dia por 4 dias.
Outra opção a ser considerada seria Amoxicilina 500mg, 1 comprimido a cada 8h por 7 dias, uma vez que há alta proporção em nosso meio de agentes da PAC sensíveis a beta-lactâmicos
7) Em relação às opções terapêuticas disponíveis para o início do tratamento, descreva as principais características de cada classe quanto ao espectro de ação, posologia e efeitos adversos.
Beta-lactâmicos:
Correspondem aos subgrupos das penicilinas, cefalosporinas, carbapanêmicos, monobactâmicos
Penicilinas são a primeira escolha para infecções bacterianas causadas por organismos gram- positivos e outros que não sejam suspeitos de resistência. São geralmente eficazes contra espécies Gram-positivas ou de Streptococcus, Clostridium, Neisseria e anaeróbios excluindo Bacteroides.
A Penicilina já não é a primeira escolha em infecções por Staphylococcus devido à resistência disseminada nesse gênero.
Geralmente, as penicilinas apresentam elevado índice terapêutico e são relativamente atóxicas para o ser humano. As reações alérgicas constituem os principais efeitos adversos de seu uso. Freqüentemente, a sensibilização é resultante do tratamento prévio com uma penicilina. Em pacientes com insuficiência renal, podem ocorrer convulsões ao serem administradas doses elevadas de penicilinas. Não são nefrotóxicas, porém, principalmente com o uso da meticilina pode ocorrer a nefrite intersticial alérgica. Doses elevadas de penicilinas podem provocar prolongamento do tempo de sangramento devido prejuízo das funções das plaquetas
Algumas opções de tratamento: Amoxilicina: 500 mg, 1 comprimido por via oral de 8/8 horas por 7 dias; claritromicina de liberação rápida: 500 mg por via oral, de 12/12 horas por até 7 dias; claritromicina UD 500 mg (liberação prolongada): 1 comprimido por via oral por dia, por até 7 dias.
Macrolídeos:
Espectro de ação: apresentam atividade contra Gram-positivos, Gram-negativos e anaeróbios. Por apresentarem considerável concentração intracelular em vários tipos de células, como polimorfonucleares e macrófagos, podem tratar infecções provocadas por patógenos intracelulares.
Alguns dos representantes desse grupo são:
Eritromicina: como todos os macrolídeos, tem ação bacteriostática. Também apresenta ação contra espiroquetas (treponemas e leptospiras), ricketsia, campilobacter, micoplasma, ureaplasma (uretrites), legionela, clamidia, gardnerela, actinomicetes e cólera. Apresenta atuação moderada sobre anaeróbios, porém Bacteroides fragilis é resistente. Os Gram-negativos do grupo das enterobactérias e pseudômonas são resistentes à eritromicina. Resistência de S. aureus e S. epidermidis e estreptococos (viridans e pneumoniae) à eritromicina vem sendo observada.
Os efeitos colaterais gastrintestinais são os mais freqüentes. Icterícia colestática e aumento de enzimas hepáticas têm sido relatadas com o emprego do estolato de eritromicina. Na gestante, evita-se o estolato de eritromicina pela possibilidade de efeitos adversos para o fígado.
Azitromicina: tem ação bacteriostática. O espectro de ação é semelhante ao da eritromicina, diferenciando-se desta por ter espectro mais amplo, principalmente para Gram-negativos. Mesmo nos patógenos onde a eritromicina tem boa atividade, como em moraxela, legionela, neisseria, a azitromicina é melhor, sendo muitas vezes mais ativa contra hemófilos.
É ativa contra Gram-positivos e Gram-negativos, assim como contra clamidia, micoplasma, treponemas e micobactérias. Considerada o macrolídeo mais eficaz contra a toxoplasmose, é particularmente ativa contra gardnerela.
É uma droga bem-tolerada e os efeitos colaterais são pouco freqüentes, de pequena intensidade e geralmente gastrintestinais.
Posologia: 500mg via oral, dose única diária por 3 dias ou 500mg no primeiro dia, seguidos de 250 mg/ dia por 4 dias
Claritromicina: seu espectro de ação é semelhante ao da eritromicina. Sua potência é maior que a da eritromicina contra pneumococos, estafilococos e estreptococos.
Posologia: claritromicina de liberação rápida: 500 mg por via oral, de 12/12 horas por até 7 dias; claritromicina UD 500 mg (liberação prolongada): 1 comprimido V.O. por dia, por até 7 dias.
Um esquema que pode ser usado é: azitromicina: 500 mg, via oral, dose única diária por 3 dias ou 500 mg no primeiro dia, seguido de 250 mg por dia por 4 dias.
Após três dias de tratamento e afebril, o paciente evoluiu com reaparecimento de febre e piora da dor torácica.
Ao exame físico apresentava-se acianótico e com redução dos sons respiratórios e do frêmito tóraco-vocal na região infra-escapular direita. A PA era 110/70 e a FR 22
Considerando esta evolução:
8) Qual o diagnóstico provável para explicar esta evolução?
Fracasso terapêutico por derrame pleural.
9) Qual (is) procedimento (s) você indicaria nesta fase?
Confirmação da suspeita diagnóstica com nova radiografia de tórax, hemograma, bacterioscopia e cultura de escarro, antígeno urinário para pneumococo e Legionella sp. e toracocentese
Como medidas de suporte, indicaria repouso, analgesia, maior oferta de líquidos, oxigênio se sinais de hipoxemia e fadiga muscular.
Antibioticoterapia empírica orientada pelos dados clínicos, radiológicos e epidemiológicos (na ausência de agente etiológico isolado).
Também indicaria drenagem pleural com o objetivo de permitir a completa reexpansão pulmonar, reduzir o desconforto respiratório e prevenir a formação de uma camada pleural que restringe a expansibilidade pulmonar.
10) Qual o local do tratamento nesta fase?
Tratamento hospitalar.
11) Como você acompanharia o caso?
Substituiria a medicação por outra mais adequada para essa fase do tratamento, como a associação de quinolona e macrolídeo. Veria o paciente pelo menos uma vez ao dia, para acompanhar sua evolução. Acompanharia também a evolução radiográfica.
2 CASO CLÍNICO – IDOSA COM PNEUMONIA
Leia com atenção o caso clínico abaixo.
Paciente de 70 anos, sexo feminino, dá entrada na UBS de seu bairro trazida por um familiar com relato de início de cansaço, prostração e tosse esporádica seca.
Não houve febre e o familiar estranhou o fato da paciente ter tido dificuldade em responder algumas perguntar simples e de se levantar da cama pela manhã tendo, por isto, a levado à unidade.
Após muita insistência no interrogatório, o familiar informava episódio de resfriado alguns dias antes.
História pregressa de tabagismo, interrompido há mais de 30 anos.
Exame físico:
Paciente prostrada, afebril, corada, acianótica, sem edemas, sem déficits motores localizados aparentes. Pupilas isocóricas e normorreativas.
FR: 30 irpm, padrão superficial. Sons respiratórios simetricamente distribuídos. Crepitações teleinspiratórias discretas na região mamária direita.
Pulsos rápidos, finos. FC= 110 bpm; PA 130/80 mmHg. Ritmo cardíaco regular, taquicárdico, sem sopros.
Abdome plano, sem abaulamentos e indolor à palpação superficial e levemente dolorido no HD à palpação profunda. Ausência de visceromegalias.
Em relação a este caso, responda:
1) Qual o seu diagnóstico clínico e a topografia provável do acometimento? Justifique.
Pneumonia adquirida na comunidade, do tipo lobar, no lobo médio (à direita).
2) Qual a propedêutica inicial estaria indicada?
Radiografia de tórax em PA e perfil, saturação periférica de O2, hemocultura, bacterioscopia e cultura de escarro, antígeno urinário para peneumococo e Legionella sp., lavado broncoalveolar.
3) Baseando-se na sua impressão diagnóstica inicial qual a gravidade do caso clínico? Justifique.
De acordo com a escala de gravidade CRB-65, a paciente foi pontuada por ter confusão mental, dispnéia e idade superior a 65 anos. Recebeu, então, 3 pontos, o que corresponde a um quadro grave, com mortalidade alta (31%) e que tem indicação de hospitalização urgente.
4) Qual seria a sua conduta quanto ao local do tratamento? Justifique.
A paciente tem indicação de ser internada, e deve-se avaliar a necessidade de UTI. Aparentemente, não será necessário (veja classificação abaixo..
Critérios maiores: a presença de um criério indica a necessidade de UTI
-Choque séptico necessitando de vasopressores
- Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica
• Critérios menores: a presença de dois critérios indica a necessidade de UTI
- Hipotensão arterial
- Relação Pa02/Fi02 menor do que 250
- Presença de infiltrados multilobulares
5) Baseando-se na sua impressão e nos resultados esperados da propedêutica que você sugeriu, qual seria a sua indicação da terapêutica farmacológica? Justifique.
Quinolona ou beta-lactâmico + macrolídeo
Justificativa: essa é a indicação para pacientes internados não-graves. A orientação baseia-se em estudos observacionais, que relatam maior sobrevida entre pacientes com PAC grave e choque que rece-beram a terapia combinada em comparação aos que receberam a monoterapia, mesmo quando esta última foi considerada apropriada para o agente etiológico
Fim do caso clínico.
